Антибиотикорезистентность грамотрицательных бактерий

В настоящее время множественная лекарственная устойчивость у грамотрицательных бактерий представляет собой ежедневную проблему для управления антимикробной терапией у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Показано, что бактерии с критическим профилем резистентности, ответственны за 45–70% вентилятор-ассоциированных пневмоний [1], 20–30% катетер-ассоциированных инфекций кровотока [2] и часто вызывают инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции мочевыводящих путей [3], постоперационные менингиты и другие. В таких ситуациях своевременное назначение адекватной антибиотикотерапии является решающим фактором, определяющим исход для пациентов, особенно при наличии критериев сепсиса и септического шока [4].

Устойчивость к бета-лактамам у бактерий порядка Enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii обусловлена продукцией ферментов, инактивирующих антибиотики, и/или множеством других неферментативных механизмов [5]. Генетические детерминанты, определяющие фенотип приобретенной антибиотикорезистентности, представлены: хромосомными мутациями, происходящие в core-геноме бактериальной клетки, и генетическими детерминантами, которые могут передаваться горизонтальным путем (например, в виде мобильных генетических элементов: плазмид и транспозонов). 

Распространение бета-лактамаз, переносимых плазмидами, представляет собой наиболее критическую проблему устойчивости. Плазмиды, кодирующие ESBL и карбапенемазы, часто несут детерминанты резистентности и к другим классам противомикробных препаратов, включая аминогликозиды (аминогликозид-модифицирующие ферменты или 16S рРНК-метилазы) и фторхинолоны (Qnr, AAC(6')-Ib-cr или эффлюксные насосы), что является ключевой особенностью, способствующей распространению множественной лекарственной устойчивости у грамотрицательных бактерий.

В нашей лаборатории мы проводим постоянное типирование карбапенемаз у грамотрицательных бактерий, выделенных от пациентов разного профиля. С течением времени мы отмечаем постепенное изменение спектра карбапенемаз у грамотрицательных бактерий в сторону их многообразия и частое появление их сочетанной продукции, что в свою очередь отражается на паттернах антибиотикорезистентности. Кроме того, мы обнаружили появление в нашем регионе штаммов P.aeruginosa, несущих ген blaGES, а также появление карбапенемаз у других энтеробактерий (E.coli, E.cloacae).

Мы предлагаем стратегию обнаружения карбапенемаз, при которой фенотипические и молекулярные тесты используются одновременно. Устойчивые к карбапенемам, но отрицательные по результатам ПЦР изоляты часто имеют другие генетические варианты ESBL и карбапенемаз или неферментативные механизмы резистентности. В свою очередь молекулярные тесты, помогают обнаруживать продукцию карбапенемаз при экспрессии генов на низком уровне, когда фенотипически наблюдается чувствительность к карбапенемам (в случаях продукции OXA-48). 

Что касается клинической практики, известные механизмы устойчивости к противомикробным препаратам у грамотрицательных бактерий могут влиять на несколько аспектов при лечении антибиотиками у пациентов в критическом состоянии: выбор эмпирического режима терапии, выбор доступных вариантов деэскалации и эскалации, например, из-за возникновения устойчивости во время терапии.

1. Barbier F, Andremont A, Wolff M, Bouadma L. Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: recent advances in epidemiology and managment. Curr Opin Pulm Med. 2013;19(3):216–228.

2. REA-Raisin Network (2012) Surveillance of nosocomial infections in critically ill adult patients, France, 2012.

3. Rosenthal VD, Bijie H, Maki DG, Mehta Y, Apisarnthanarak A, Medeiros EA, et al. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary of 36 countries, for 2004–2009. Am J Infect Control. 2012;40(5):396–407.

4. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39(2):165–228.

5. Findlay J, Hamouda A, Dancer SJ, Amyes SG. Быстрое приобретение сниженной восприимчивости к карбапенемам у штамма Klebsiella pneumoniae, возникающего во время терапии меропенемом. Clin Microbiol Infect. 2012; 18 (2):140–146.