Инфекции кровотока
Инфекции кровотока (BSI) продолжают оставаться одной из основных причин смертности, несмотря на достижения в области противомикробной терапии и лечения сепсиса. Краткосрочная смертность от BSI колеблется от 12 до 34%, однако уровень летальности может значительно различаться в зависимости от обстоятельств возникновения (например, внебольничные или внутрибольничные BSI), конкретной группы пациентов, видов патогенов, устойчивости к лекарственным средствам и географического положения.
Инфекции кровотока у ВИЧ-инфицированных пациентов
Несмотря на резкое снижение смертности от СПИДа и оппортунистических инфекций после внедрения комбинированной антиретровирусной терапии (кАРВТ), инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) остается причиной повышенного риска инфекций кровотока (ИК).
ВИЧ-инфицированные пациенты остаются «хрупкой» популяцией даже после достижения приемлемого иммунологического статуса, смертность таких пациентов снижается до уровней, сравнимых с общей популяцией, только после 6-10 лет восстановления иммунной системы и подавления РНК ВИЧ.
Основные возбудители инфекций кровотока у ВИЧ-инфицированных:
- Типичные возбудители ИК: S. pneumoniae, S. aureus (в т.ч. MRSA), коагулазоотрицательные стафилококки, E. coli и P. aeruginosa, Salmonella spp.
- Микроскопические грибы (Cryptococcus spp., Candida spp., Penicillium marneffei и Histoplasma capsulatum).
- ВАЖНО: среди патогенов, ответственных за инфекции кровотока у ВИЧ-инфицированных, Mycobacteria spp., Cryptococcus neoformans и небрюшнотифозные сальмонеллы (NTS) представляют собой СПИД-индикаторные состояния.
Посев крови на фоне антибиотикотерапии
В идеале, гемокультуры должны быть взяты до начала антибиотикотерапии из-за опасности ложноотрицательного результата. Однако, чаще всего антибиотики уже вводились пациентам в стационаре к моменту получения культур крови.
Получение посевов крови во время антибактериальной терапии связано со значительной потерей детекции возбудителя. Например, в исследовании C.S. Scheer положительные результаты были ниже на 20% среди посевов крови, полученных во время антибиотикотерапии (https://doi.org/10.1016/j.cmi.2018.05.016)
Основные ключи:
- Когда это клинически возможно, забор крови для посева необходимо осуществлять непосредственно перед следующей запланированной дозой антибиотика или в интервале наименьшей концентрации антибиотика в крови
- Отсутствие полимерных гранул, связывающих антибиотики, во флаконе для посева еще больше снижает вероятность обнаружения микроорганизмов на фоне антибиотикотерапии
- Имеются достоверные данные, показывающие улучшенное выделение факультативных анаэробов из флаконов, содержащих полимерные гранулы, связывающих антибиотики
- Полимерные гранулы нейтрализуют большинство эмпирически назначаемых препаратов
Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность с определением чувствительности к антибактериальным и антимикотическим препаратам
подготовка к исследованию | взятие биоматериала
Исследование гемокультур является "золотым" стандартом для выявления в кровотоке бактерий (бактериемии) или микроскопических грибов (дрожжеподобных, мицелиальных). Гемокультивирование проводят с целью:
- верификации инфекционной этиологии состояния;
- идентификации возбудителя;
- уточнения источника бактериемии;
- назначения этиотропной или коррекции эмпирической антибиотикотерапии.
Венозную кровь забирают для исследования сразу во флакон с питательной средой, содержащей все необходимые питательные компоненты для роста микроорганизмов. Во флаконе также создана специальная газовая атмосфера (для культивирования аэробных - содержится кислород, для облигатных анаэробов - кислород отсутствует, тогда как факультативно-анаэробные бактерии культивируются и в аэробных, и в анаэробных флаконах). Во флакон добавлены гранулы полисорбата, чтобы нейтрализовать действие на бактерии остаточного количества антибиотиков в крови пациента. Флаконы с кровью инкубируются в автоматическом анализаторе гемокультур. На дне флакона расположен датчик, который реагирует изменением цвета на повышение углекислого газа, который выделяется при росте бактерий. Геманализатор фиксирует показания датчика и в режиме реального времени сигнализирует при проросте флакона. После положительного сигнала врач-микробиолог идентифицирует возбудителя либо напрямую из флакона, либо при помощи субкультивирования крови на плотной питательной среде.
Для идентификации до рода и вида микроорганизма используется метод прямого белкового профилирования (MALDI-TOF масс-спектрометрия), при необходимости используются другие методы идентификации (серотипирование, ПЦР, секвенирование). Для определения чувствительности микроорганизма к антибактериальным препаратам используется диско-диффузионный метод или автоматизированная система, для определения чувствительности к антимикотикам используется тест-система c панелью антимикотических препаратов или автоматизированная система. В подавляющем большинстве случаев длительность исследования для положительных гемокультур составляет - 2-3 суток, отрицательный результат выдается при отсутствии роста во флаконе в течение 5 суток, при необходимости индивидуально срок инкубации может быть продлен.
При интерпретации результата исследования учитывается:
- вид микроорганизма (следующие микроорганизмы чаще всего являются контаминантами (этиологически не значимыми): Streptococcus viridans group, кроме случаев эндокардита; CNS – при наличии других признаков контаминации; Bacillus spp., кроме Bacillus cereus, Bacillus anthracis, Bacillus subtilis; Corynebacterium spp., кроме C. jeikium);
- рост перечисленных микроорганизма (см.выше) в одном флаконе из 2-х скорее всего, это тоже свидетельствует о контаминации;
- замедленная скорость роста (кроме истинно медленно растущих микроорганизмов, например, Candida), например, 48 часов для коагулазо-негативных стафилококков - скорее всего свидетельствет о контаминации;
- наличие бактериемии при отсутствие других критериев сепсиса (шкала SOFA, qSOFA) или в остуствии клинических проявлений тяжелой инфекции.
Показания к проведению исследования: сепсис, септический шок, инфекция кровотока, связанная с катетером (КАИК), эндокардит; длительная лихорадка неясного генеза; тяжелые инфекции (например, брюшной тиф и бруцеллез), тяжелые инфекции, протекающие с вторичной бактериемией (уросепсис, пневмония, хирургические инфекции: остемиелит, пиогенный артрит и др.)
Код услуги: М10.19.2
Срок выполнения: 5 суток (До отрицательного результата. При необходимости возможно продление инкубации на более длительный срок)
Микробиологическое (культуральное) исследование крови на Neisseria meningitidis без определения чувствительности к антимикробным препаратам
подготовка к исследованию | взятие биоматериала
Код услуги: М18.19.1
Срок выполнения: 3 суток
Определение ДНК условно-патогенных бактерий, вызывающих нозокомиальные и внебольничные инфекции методом амплификации НК с флуоресцентной детекцией в режиме "реального времени"
Вид биоматериала:
| Цельная кровь | подготовка к исследованию | взятие биоматериала |
| Моча | подготовка к исследованию | взятие биоматериала |
| Мокрота | подготовка к исследованию | взятие биоматериала |
| Кал | подготовка к исследованию | взятие биоматериала |
| Аспираты/экссудаты | подготовка к исследованию | взятие биоматериала |
| Соскобы эпителия с дыхательных путей (зев/нос) | Зев подготовка к исследованию | взятие биоматериала |
| Нос подготовка к исследованию | взятие биоматериала | |
| Соскобы эпителия с ЖКТ и УГТ | Соскоб эпителия прямой кишки подготовка к исследованию | взятие биоматериала |
| Соскоб цервикального канала | |
| Соскоб влагалища | |
| Соскоб уретры | |
| Бактериальные культуры |
Код услуги: М23.40.6.2
Срок выполнения: 1 сутки
Определение генов резистентности к гликопептидным и бета-лактамным антибиотикам методом амплификации НК с флуоресцентной детекцией в режиме "реального времени"
Вид биоматериала:
| Цельная кровь | подготовка к исследованию | взятие биоматериала |
| Моча | подготовка к исследованию | взятие биоматериала |
| Мокрота | подготовка к исследованию | взятие биоматериала |
| Кал | подготовка к исследованию | взятие биоматериала |
| Аспираты/экссудаты | подготовка к исследованию | взятие биоматериала |
| Соскобы эпителия с дыхательных путей (зев/нос) | Зев подготовка к исследованию | взятие биоматериала |
| Нос подготовка к исследованию | взятие биоматериала | |
| Соскобы эпителия с ЖКТ и УГТ | Соскоб эпителия прямой кишки подготовка к исследованию | взятие биоматериала |
| Соскоб цервикального канала | |
| Соскоб влагалища | |
| Соскоб уретры | |
| Бактериальные культуры |
Код услуги: П9.1
Срок выполнения: 1 сутки
