Диагностика аспергиллеза

Грибковые заболевания исторически представляли собой сложную диагностическую проблему из-за часто неспецифических клинических проявлений, относительной редкости, и низкой чувствительности и трудоемкости культурального исследования микроскопических грибов.

Инвазивный аспергиллез (ИА) является опасным для жизни оппортунистическим микозом. Опубликованные показатели смертности колеблются от 30% до 70% [1].  Инвазивный аспергиллез вызывается вездесущими спорами грибов рода Aspergillus, которые ежедневно вдыхает каждый. Поскольку ИА в основном возникает у людей с иммунодефицитом, заболеваемость варьирует в зависимости от степени иммунодефицита. У людей с выраженным иммунодефицитом, например, с острым миелоидным лейкозом, получающие высокоинтенсивную химиотерапию, заболеваемость во время их лечения может превышать 5%. Также произошло расширение спектра пациентов с риском ИА за пределы классических групп риска, особенно у пациентов в критическом состоянии. В основном, из-за более широкого применения иммуносупрессивных методов лечения, особенно высокоинтенсивной химиотерапии, длительной кортикостероидной терапии и трансплантации стволовых клеток.

Аспергиллез — инфекция, вызываемая видами Aspergillus, наиболее распространенными представителями являются комплекс видов A. fumigatus, комплекс видов A. flavus и комплекс видов A. terreus.

Чаще всего очагом инфекции являются легкие или дыхательные пути (или и то, и другое). Но ИА также может возникать в носовых пазухах, центральной нервной системе, коже, желудочно-кишечном тракте, глубоких структурах глаза и протезах сердечных клапанов; или может вызвать диссеминированную инфекцию.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

• По рекомендациям Глобального фонда действий по борьбе с грибковыми инфекциями (GAFFI) в 2022 году в планы обследования пациентов на аспергиллез необходимо включать ПЦР.
• ПЦР на ДНК Aspergillus используется для тестирования как образцов мокроты, БАЛ, так и крови, при этом существенной разницы между тестированием сыворотки и цельной крови (с ЭДТА) не наблюдается.
• Анализ крови имеет высокую чувствительность у пациентов с нейтропенией и считается полезным при ранней диагностике ИА, поскольку ДНК Aspergillus обнаруживается в крови на более ранней стадии инфекции, чем антиген галактоманнана (ГМ).
• Чувствительность ПЦР-теста Aspergillus в крови намного выше у пациентов с нейтропенией, чем у пациентов без нейтропении; исследование группы пациентов отделения интенсивной терапии без нейтропении показало, что чувствительность ПЦР крови составляет всего 11%.
• Противогрибковая профилактика оказывает меньшее влияние на результат ПЦР-тестирования на Aspergillus, чем на выявление ГМ.

О культуре и микроскопии

• Культура и прямая микроскопия являются важными исследованиями для ИА.
• Прямая микроскопия имеет чувствительность менее 50%, но является быстрой и позволяет отличить Aspergillus от Mucorales.
• Всегда следует пытаться культивировать Aspergillus при подозрении на ИА, но интерпретировать исследование в клиническом контексте и в совокупности с другими тестами, поскольку отсутствие роста не исключает ИА, а рост может просто отражать колонизацию.
• Посев имеет уровень позитивности для всех форм аспергиллеза менее 30% и ТАТ (время оборота пробы) - 48–96 часов.
• Культивирование больших объемов биоматериала и/или несколько образцов, взятых с небольшими интервалами, могут повысить высеваемость.

Основные ключи:

• К основным синдромам, связанных с инфицированием аспергиллами, относятся: аллергический бронхолегочный аспергиллез, хроническая некротизирующая аспергиллезная пневмония, аспергиллома и инвазивные заболевания.
• Чувствительность ПЦР на ДНК Aspergillus в мокроте или БАЛ при ИА составляет выше 75% [2].
• ПЦР позволяет дифференцированно выявлять ДНК следующих видов: Aspergillus terreus /Aspergillus niger/Aspergillus fumigatus /Aspergillus flavus
• Важно! A. terreus является все более признанным условно-патогенным грибом, на долю которого приходится почти 4% всех случаев инвазивного аспергиллеза и который часто ассоциируется с диссеминацией и плохим исходом. Кроме того, большинство штаммов A. terreus устойчивы к амфотерицину В.
• ПЦР на Aspergillus следует использовать в сочетании с другими исследованиями, особенно с компьютерной томографией (КТ) и тестированием на ГМ, чтобы обеспечить раннюю и быструю диагностику ИА, особенно у пациентов со злокачественными новообразованиями.
• Положительная культура может свидетельствовать о простой колонизации Aspergillus, а не об инвазивной или хронической инфекции или аспергиллезе дыхательных путей, особенно если выделяется комплекс Aspergillus niger.

Литература:

1. Robenshtok E, Gafter‐Gvili A, Goldberg E, Weinberger M, Yeshurun M, Leibovici L, et al. Antifungal prophylaxis in cancer patients after chemotherapy or hematopoietic stem‐cell transplantation: systematic review and meta‐analysis. Journal of Clinical Oncology 2007;25(34):5471‐89.

2. Baker J, Denning DW. The SSS revolution in fungal diagnostics: speed, simplicity and sensitivity. Br Med Bull. 2023 Sep 12;147(1):62-78. doi: 10.1093/bmb/ldad011. PMID: 37328942; PMCID: PMC10502448.